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宅配レンタル・ご注文
# レ ン タ ル 申 込 フ ォ ー ム
【①お客様情報】
ご利用形態
法人
個人
ご利用区分
新規
リピータ
企業・団体名 （法人利用の方のみ）
部署名 （法人利用の方のみ）
ご担当者氏名
郵便番号
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
東京都
神奈川県
千葉県
埼玉県
茨城県
栃木県
群馬県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
大阪府
京都府
兵庫県
奈良県
和歌山県
滋賀県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
ご住所
建物名
TEL
FAX
ご利用期間緊急連絡用 携帯番号
メールアドレス
請求書お宛名
【②利用情報】
ご利用台数
ご利用目的
購入前の検討
健康イベ・催事
個人ヘルスケア
その他
「健康イベ・催事」は催事名、「その他」は具体的に内容をご記入下さい
使用するモバイル機種 モデル / OSver.（動作環境外のモバイル機器利用についての保証は致しません）
利用開始日
返却発送日
※ヤマト運輸での配送、災害や交通規制等による配送遅延、受取人不在による延着の保証は致し兼ねます。
商品到着日 （利用開始日の前日）
受取希望時間帯
午前中
14-16時
16-18時
18-20時
19-21時
↓商品お届け先が①と異なる場合ご記入下さい
郵便番号
ご住所
氏名
TEL
【③特記確認事項】
（1）
agescanner.jp に記載の「レンタル利用規約」を確認し、同意の上で申込を致します。
（2）
レンタル料は、「基本料税込5,500円＋（日極単価税込3,300円×ご利用日数）」で算出されます。お申込み期間外の延滞料金は税込5,500円/日にて後日ご請求させていただきます。なお、振込手数料はご利用者負担となります。
（3）
商品到着日はお申込みいただいたご利用開始日の前日指定でヤマト運輸便にて配送致します。到着いたしましたら速やかに動作確認の上、 初期不良等がある場合は弊社営業時間内にご連絡下さい。利用開始日以降のご連絡の保証は致し兼ねます。
（4）
ご利用日直前のお申込みは、指定配送の都合上出来かねます。10営業日前までにお申込みをお願い致します。
（5）
ご利用者様による破損および分解・故障や紛失等が生じた場合、速やかに弊社担当までご連絡下さい。原状回復の為の費用は後日実費をご請求させていただきます。
（6）
レンタル品はお申込みいただいた団体または個人内でのみの利用に限ります。利用権譲渡・レンタルされた商品を二次利用（転貸）は厳禁となります。
プライバシーポリシー
が適用されます
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